——射频镇痛疗养学（第二版）hongkongdoll xxx

（一）射频热凝仪疗养腰椎间盘优点

     与其他微创疗养时刻比拟，射频热凝仪疗养腰椎间盘有其独到的优点，主要发达如下：1.阔别神经：射频镇痛仪不错通过产生不同频率的刺激，来分辨嗅觉神经和开通神经，其原野心指标是聘请性损害嗅觉神经。但在腰椎间盘射频镇痛疗养中阐明了此上风，在加温之前测试纤维环周围的神经位置，能确保热凝疗养中不会毁损椎间盘周围的神经根等进攻结构。

2.温度可控：射频镇痛仪不错纪录毁损组织的温度。根据毁损组织和部位的不同，可从温度计（0~100℃)聘请不同的毁损温度。

3.时候可控：在一个特定的温度下，毁损的界限取决于毁损的时候。界限与时候呈线性揣度，之后即达到一个阐明的平台现象。是以要产生一个温度调控的损害，应该先把电压渐渐种植，到达预期的温度时再保捏60s.这么就不错保证在该温度下所形成的损害达到最大的界限。一般以为莫得必要跳跃60s.

4.阻抗炫耀：大多量射频镇痛仪内设有一个电阻表，其电阻读数指令电极达到组织的阻抗，可用来协助定位。在毁损的启动阶段，其毁损

（二）腰椎间盘源性难堪

       腰椎间盘源性难堪是指与腰椎间盘退行性病变揣度的腰痛及（或）腿痛等一系列疾病。在慢性腰低部难堪中发病率占约40%.其病理生理机制是腰椎间盘纤维环的窦椎神经发生了病变，受压力刺激时发生腰腿痛，即患者不行久坐、久站或久走。传统的疗养方法是推论手术全透顶切除病变的椎间盘，摈弃东说念主工椎间盘或加上相邻椎体内固定术，创伤比较大。射频消融是穿刺性微创时刻，通过加温毁损纤维环的病变神经，凝固病变纤维环而达到快速诊疗盘源性腰腿痛的指标。该疗养操作纯粹、损害小，不影响腰椎阐明性，受到患者及大夫的接待。国内从2001年底脱手运用这项时刻疗养颈腰椎间盘病变，临床及基础研讨均证实了该疗养方法的安全性及有用性。咫尺用于疗养椎间盘源性难堪射频时刻主要有靶点射频消融术、双极射频消融术、等离子消融椎间盘减压术等，早期的椎间盘内电热疗法和纤维环消融成形术已渐渐少用。四种椎间盘射频时刻各有不同的旨趣、操作方法、稳妥证和禁忌证。以后会离别对这几种射频时刻在椎间盘源性难堪疗养中的运用加以先容。

第二节 腰椎间盘靶点射频疗养

     腰腿部嗅觉神经纤维一说念发自腰脊神经节，腰脊神经节向外发出长的神经外周支，其前支到达腿部，后支措置腰骶背面到腘窝部的嗅觉。

      脊神经后支发出窦椎神经，接受交感神经小支加入后经椎间孔复返椎管，又称为“窦返神经”，先贴行于椎间盘后头，发出升、降支沿后纵韧带两侧上、下行，各跨2个椎间盘，共散布至4个椎体，其横支可与对侧吻合。窦椎神经散布于椎管内诸结构，其嗅觉神经末梢在后纵韧带、硬脊膜的前部、神经根袖、椎管内前静脉丛的静脉壁等处的密度最高，椎骨骨膜及硬脊膜的侧部次之，硬脊膜囊后部及黄团带内最为珍惜。成东说念主椎间盘中软骨板和髓核内无神经散布，纤维环周围有丰富的节段性窦椎神经末梢，尤其在椎间盘的前后缘。脊神经节向核心发出短的神经纤维构成脊神经根参加脊髓后角，正好从椎间盘控制经过.

       久坐、久站或行走后腰腿难堪症状加剧而伏卧时难堪症状缓解，腰椎前屈时难堪加剧面挺直或后仰时缓解。椎间盘一朝出现病变，其刺激纤维环时会出现腰骶部或大腿后侧难堪不适症状，进而髓核杰出时压迫到神经根，则会出现下肢相应部位的牵连痛、麻痹、皮肤嗅觉减退致使出现肌力下落和腱反射的拖沓。

       射频镇痛时刻通过特定穿刺针输出仪器发出的类似无线电波放射的超高频的电流，精确地使针尖周围组织温度增高，起到组织热凝固作用。其专门竖立的神经刺激功能，不同的频率能引发并准细则位嗅觉神经和开通神经。这种物感性神经热凝性能可极好地驱散热凝灶的温度及界限，并能随时隔断疗养。作家在十几年降临床履行中发现关于椎间盘纤维环离散口，即以腰痛为主、腿痛为轻的患者，施用射频定位热凝即靶点射频能收到优良着力，可匡助患者幸免椎间盘全切除手术。中央型椎间盘杰出，其裂口虽可在一侧，但当裂口较大时，提出使用双极射频，以加多射频消融的疗效。

      应准确意志到射频消融时刻的上风与缺陷，其特质是纤维环精确地局部热凝，天然运用双极射频纰漏加多消融的界限，但关于纷乱或脱垂的椎间盘杰出物，尤其是当钙化的纤维环严重压迫神经根时，应提出当先收受脊柱内镜或开死心术疗养。

一、腰椎间盘靶点射频疗养的稳妥证

（一）会诊明确

1.症状：轴性腰腿难堪症状表示且跳跃三个月，腰痛大于腿痛，影响生存。

2.体检：直腿举高征或跟臀检会阳性或轻度阳性。

3.影像学查验：腰椎MRI辅导轻度椎间盘杰出或膨出且摈弃其他病变。红外热像炫耀腰部高温，骶臀部、腿部低温。椎间盘高度≥75%.

4.椎间盘造影：淌若有多节椎间盘黑盘、膨出或杰出者，则需行椎间盘造影寻找职守椎间盘。

5.射频疗养有用：经过椎间盘射频疗养后症状减轻或缓解。

（二）患者与家属清楚并应许

1.有热烈疗养空想：清楚并焕发接受射频疗养可能发生的疗效欠安。

2.清楚风险：清楚并焕发接受微创疗养可能发生的并发症。

（三）患者体格现象可安全接受疗养

1.体格现象正常：无急性感染症状。

2.调换顺畅：能正确清楚并陈说体格感受。3.慢性疾病阐明：如心血管疾病驱散精良，服用长效抗凝药已予转念。

二、腰椎间盘靶点射频疗养的禁忌证

（一）病情会诊不符合微创疗养

1.会诊不解确。

2.椎间盘严重杰出：重度椎间盘杰出或游离脱垂，或严重椎管窄小者。

3.神经严重受压：脊髓或神经根严重受压，有马尾压迫症状者。

（二）疗养部位不对适

1.穿刺疗养旅途有其他病变如亚急性终板炎。

2.椎体II度以上滑脱、椎体怀疑有感染。

3.椎管内可疑占位等。

4.穿刺有贫窭，后路骨性坚固和会，经皮穿刺不行参加椎间盘。

（三）全身情况表示不正常

1.凝血功能相当，电解质严重叨唠者。

2.人命体征不阐明，急性炎症如呼吸系统、泌尿系统感染等。

3.怀疑有其他严重疾病未驱散者，如冠心病、高血压、糖尿病等。

（三）患者或家属不谐和

1.患者不行调换：讲话欠亨、无法交流，或精神不阐明，或严重抑郁，或狂暴现象未驱散者。

2.患者或家属不睬解：对疗养挑升见分歧、拒却签署手术知情应许书等知情文献者。三、腰椎间盘靶点射频疗养时刻（一）术前准备

1.矜重围术期镇痛：微创疗养及体位不适均可加多患者创伤，各病院应根据具体情况术前用药。一般收受静脉强化麻醉加精良的局部浸润麻醉，提出短效的利多卡因加长效的罗哌卡因。2.术前参议：根据难堪的位置及影像学把柄，野心好疗养靶点及器械使用单极或双极射频。

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3.仪器及器械准备：准备相应数目的射频穿刺套针，查验仪器保证运行正常。

4.手术体位：俯卧体位，下腹部及耻骨垫枕，提出使用中空的下腹软垫，可使腰椎伸直、椎破绽伸开，应矜重锁骨及额头的垫枕，尽量使患者呼吸流通、颈椎保捏正常现象。5.执行查对轨制：①病房的标记、手术室顶住、穿刺下针前，谨慎执行三查对轨制，以保证疗养部位的正确。②查对所准备的仪器、电极、穿刺针是否能正常使用，提出备用1~2根穿刺套针。

6.监测人命体征：手术台下有专东说念主监测患者人命体征，包括心电图、血氧裕如度与血压等；鼻导管高浓度供氧。

7.无菌操作：因椎间盘无血管，抗感染本事低。应严格遵守无菌原则。

（二）穿刺操作

1.弯针时刻：浅薄穿刺与消融经过中调整针尖标的。淌若购买的射频套针是直针尖，可将针前端5~10mm段向垂直面稍膺惩5°~10°，即弯向斜面的背侧，加多了斜面侧的摩擦力，更利于针尖向背侧推动。

2.精良局部麻醉：针尖每前进3cm傍边需打针局麻药1~2mL，以幸免手术经过中患者术区剧烈难堪。

（1)提出用2%利多卡因加1%罗哌卡因各10mL，漫骂时程夹杂局麻药可减少术后的难堪。等量夹杂后所得溶液为1%利多卡因加0. 5%罗哌卡因夹杂液，在皮肤及皮下5cm内打针约2mL，可达到充分镇痛的着力。

（2）当针穿刺深度跳跃5cm(臆度卓越了横突时），应将局麻药稀释一倍，即成为0. 5%利多卡因加0. 25%罗哌卡因夹杂液，此浓度夹杂液打针后仅破碎末梢神经不破碎神经支，以幸免影响在椎体控制走行的脊神经前支的嗅觉传导。

3.X射线开荒下穿刺：需在“C”型臂X射线开荒下穿刺，提出使用患侧管状位穿刺进针法，对着椎间盘后沿分次调整针尖标的，每次进针深度不跳跃3cm，直至到达椎间盘内。具体操作如下：

（1)后外侧椎间孔入路：“C”型臂X射线机透视下定位拟穿刺椎破绽、“安全三角”，即在斜位透视下可见的无进攻神经与血管的椎破绽透亮部位。三角的后内侧为小重要影，下侧为下终板影，前外侧为椎破绽有上位椎间孔出行的脊神经支。因X射线透视时神经不可见，仍需凭患者神秉承刺激的嗅觉来保证安全。

1)X射线定位：“C”型臂的影像增强器位于患者后上方，明确穿刺破绽无误后，改换靶椎破绽的下终板前后缘近似呈线状。

2)X射线向穿刺侧旋转歪斜，直至靶椎破绽的下重要突前缘位于椎体前后连线的1/3处。

3)皮肤进针点在椎体破绽的上重要突前线，在皮肤上标记进针点。

4)穿刺针与标的球管一致，向着椎板破绽进针，分次调整针尖标的推动。

5)双极射频疗养时，同侧进针者可同期进针，双侧进针者在对侧再行穿刺，方法同前。

6)X射线侧位透视，炫耀射频套针位于椎破绽险峻沿的中间，前后缘的后1/4与3/4接壤处。

（2)第5腰椎与第1骶椎椎间盘穿刺：由于剖解要素，第5腰椎与第1骶椎椎间盘穿刺有一定贫窭。

1)为了使导针纰漏穿刺参加第5腰椎与第1骶椎椎破绽，条件X射线“C”型臂投影仪向足侧表示成角，以避让髂嵴的抵牾.

2)患者上方的X射线增强器向头侧歪斜，改换至在透视下炫耀为一个由第5腰椎椎体下终板第1骶椎椎体上重要突和髂嵴共同围成的一个小“倒三角形”的透亮区域。

3)倒三角形：后为小重要，前为髂嵴，上为第5腰椎下椎体终板。

4)在此点相对应的皮肤上作念进针标记。也可将穿刺针的前端膺惩5°~10°，或将患者对侧的膝盖拾起屈曲至胸部，使穿刺側的髂嵴轻微下落以匡助表露第5腰椎与第1骶椎椎破绽穿刺点.

（3)椎板内侧缘入路：符合较高较窄的第5腰椎与第1骶椎椎间盘穿刺。

1)X射线前后位，球管调整向足侧歪斜炫耀椎板破绽位于椎体破绽上，尽量使椎破绽上或终板能近似。穿刺在靶破绽的椎弓板内侧缘进东说念主椎问盘。

2)皮肤进针点在椎板破绽的中线患侧2mm，在皮肤上标记进针点。

3)穿刺针与球管标的一致，多量需稍向外进取，对着椎弓板破绽的内方及椎体破绽进针。

4)针尖过了椎板后，需启动射频电刺激2Hz，IV的开通刺激监测下拖沓进针，有下肢肌肉搐动时动弹针尖标的至搐动散失的标的留心前进。

5)双极射频疗养时，同侧进针者可同期进针，双侧进针者在对侧再行穿刺，方法同前。

（4)X射线侧位透视，针尖进东说念主椎破绽后沿.（5)防御误伤脊神经前支：穿刺针前进经过中矜重与患者交流，见告患者一朝有下肢难堪或异感时即刻见告大夫，如出现相当则罢手进针并向后拔约2mm，调整针尖标的再连接拖沓进针。也不错启动射频电刺激2Hz，1V的开通刺激监测下拖沓进针，有下肢肌肉搐动时动弹针尖标的至搐动散失的标的留心前进。

（6)透视证明注解针尖参加椎破绽：臆度针尖参加椎间盘时转为侧位：①针尖由疏松组织参加精粹组织一般会有参加橡皮的嗅觉。②针尖深度到12cm傍边，因为在退化表示的椎间盘或进针过快时会莫得表示的针尖入盘感。③侧位及正位透视证实针尖位于椎破绽中间后沿和外1/3处。

（7)勾搭入路：针对较大的侧后方型的椎间盘弯裂口或杰出物，可离别进行后外侧入路进针及椎弓板内侧缘进针，针到位后离别对杰出物的不同标的或不同平面作念射频热凝疗养。

4.CT开荒下穿刺：在CT查验床上，体位同X线开荒下穿刺。

（1)疗养靶破绽定位。

（2)在电脑上扫描层上聘请盘黄层面，测量入针点及角度。

（3)分次穿刺层的扫描开荒下，调整射频穿刺针标的，直至参加椎间盘杰出物内.

（4)双极射频疗养时可同期进针，方法同前。

（三）射频镇痛操作

1.针尖电阻抗监测：固定射频穿刺针后，离别放入射频电极，炫耀阻抗值。硬膜外组织的阻抗值为400~600Ω，围聚骨质时阻抗值增大至800Ω以上，参加脑脊液时降至200Ω，到达脊髓自己时又升至700Ω，椎间盘组织阻抗为200~300Ω.

2.神经电刺激：离别以2Hz开通刺激和50Hz嗅觉刺激。

（1)电压升至IV以上时还未见神经主宰区肌肉搐动和异感，则不错推测针头周围3mm以内莫得神经经过或神经有髓鞘保护不会被损害。

（2)在1. 5-2V电压时能诱发出原部位的难堪，可阐述针尖在病变纤维环内并与神经有安全距离。

（3)当IV以下的电压诱发出表示神经响适时，应将针尖前推2mm傍边。

（4)淌若大于2V电压未复制出难堪，辅导针尖位置可能过深，需后退针尖2mm傍边，再行电刺激。后退针尖刺激者需再次侧位X射线阐述针尖仍在椎破绽内。

3.射频热凝加温：聘请相接射频消融形式，靶温度离别调至60℃、65℃、70℃、75℃、80℃、85℃，每次30s，直至最高温度后防守120-240s，淌若出现患侧原有难堪部位的轻度温热感为最佳，但不行出现痛觉。

4.密切监测患者：一朝患者陈说有痛、麻嗅觉，应立即罢手加温或拔出电偶电极。辅导热凝温渡过高或针尖过于围聚神经有可能引起神经损害，须将针尖上前推动2~3mm并待异感全王人散失后，连接启动加温设施。淌若85℃仍无温热感，可罢手加温并将针尖退后2mm，再行密切监测下连接加温。神经的位置常有变异，原则上是针尖在纤维环内为好，不彊求加温时的相当。

（四）矜重事项

1.严格无菌操作：以防椎破绽感染或椎管内感染。

2.防穿刺异感：穿刺经过中，若患者述下肢串麻感时需改换进针标的，幸免损害硬膜囊及神经根。热凝操作经过中，若患者突感剧烈难堪，应立即罢手操作，然后以“C”型臂X射线机查验一切是否正常，若神经径直和电极构兵，可能形成神秉承损。

3.出血问题：未见血管损害引起弃世的报说念。操作中可能损害小静脉血管，极少出血无需非常处理，但需调整穿刺标的。

4.退变椎间盘：在临床履行中发现，椎间盘杰出患者髓核或多或少王人有不同进程退变，形成局部真空区，淌若仅以“C”型臂X射线机定位热凝，正常会出当今真空区热凝的无效操作，导致疗养失败。提出在CT开荒下操作。

5.射频中监测：疗养经过中患者如有剧痛，标明针尖及电极位置变浅，需再行改换针尖位置，经透视及电刺激证实位置正确后再行射频疗养。

6.局部有瘢痕者：热耐受较差，局部可伴有瘙痒，应随时改换输出功率。

四、术后处理

（一）老例

1.疗养终了局部贴敷料，术后保捏伏卧位2h.

2.不雅察人命体征术后24h内的体温、脉搏、呼吸、心率、双下肢的嗅觉和开通情况。

3.术后立位和坐位前捎带腰身固定2~3周。

（二）局部炎症响应

大部分术后即难堪好转，但部分有局部炎症响应者多是局部终板受热或纤维环水肿响应所致，1周后可自行缓解。个别可捏续3周傍边。

1.术后出现难堪响应加剧。

2.术后2~3d症状有所加剧。

3.难堪响应较重者，可采纳口服镇痛剂、腰部干冷敷、静滴甘霖醇加地塞米松等方法。4.术后健康西宾：嘱患者改变不良生存俗例，幸免腰椎负重，加强腰背肌锤真金不怕火。

（三）手术并发症

1.出血：较少，针径小即使误穿血管也能自动在肌肉的压迫下止血，椎间盘内无血管。2.低压性头痛：因脑脊液流出过多所致，多发生在经后路的椎弓板破绽，进针者在椎管内屡次调整针尖标的时，可能反复损害了脊膜。或追求针尖在椎管内的杰出物内加温，针的走漏端部分在椎管内。

3.疗养部位平庸性难堪或耀眼性肌痉挛：捏续2周傍边，可能有局部血肿或轻度感染，一般在术后24h可推论理疗，会自行缓解。

4.椎破绽感染或椎管内感染：发达为术后3~7d后，出现腰剧痛并渐渐加剧，回身、起床贫窭，部分患者有下肢神经根刺激症状。MRI加强能发现病灶。静脉用抗生素参加不了椎间盘，靠自我建造经过需3个月。症状严重者提出脊柱内镜下计帐冲洗，必要时引流。

5.神经损害：波及的神经散布区嗅觉穷苦hongkongdoll xxx，或麻痹或无力，脱水或理疗后1~3个月能自愈。

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